Asuhan Kebidanan IV Patologi

MATA KULIAH : ASKEB IV PATOLOGI

KASUS:
Ibu hamil datang kerumah sakit diantar oleh keluarga dan merasa mules-mules ingin melahirkan sudah keluar darah bercampur lender, pasien sudah ingin meneran. Gerakan anak dirasakan,mengaku hamil cukup bulan terbawah bokong anak ke-4. sewaktu periksa dalam pembukaan lengkap,porsio tidak teraba,waktu mengeluarkan tangan ternyata ada mekonium disarung tangan. Berikan pertolongan selanjutnya!

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN
DENGAN PRESENTASI BOKONG

I. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama ibu : Ny “A” Nama suami :Tn.B”
Umur : 29 tahun Umur :30 tahun
Agama : Islam Agama :Islam
Suku :Indonesia Suku :Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan :SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Kayu awet No.59 Alamat : Jl. Kayu awet No.59
Rt.22 Rw 07 Palembang Rt.22 Rw 07 Palembang

2. Alasan datang
Pada tanggal 3 Februari 2009, pukul.09.30 BIB, Ny”A” datang kerumah sakit,diantar keluarga. Ibu mengaku hamil anak ke-4,mengeluh mules-mules keluar darah bercampur lender dan ingin melahirkan. Gerakan anak dirasakan.


3. Riwayat kebidanan
a. Riwayat haid
Menarche : 13 tahun Warna : merah kehitaman
Siklus : + 28 hari Jumlah : sedang (2x ganti)
Lamanya : + 7 hari Dismenorhoe: tidak ada
b. Riwayat perkawinan
Kawin : 1x dengan suami sekarang
Lamanya : 1 tahun
Umur waktu kawin : 25 tahun
c. Riwayat kehamilan,persalinan,dan nifas yang lalu
1. ini

d. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 27 – 4 - 2008 ANC : 5x dibidan
TP : 3 - 2 - 2009 Tablet Fe : + 90 tablet
TT : 2X di bidan Usia kehamilan : 40 minggu 2 hari
Keluhan selama kehamilan :
Trimester I : mual,muntah,pusing
Trimester II : lelah
Trimester III : sakit yang menjalar ke pinggang




4.Riwayat KB
Pernah mendengar KB : Pernah
Pernah menjadi akseptor KB : tidak pernah
Jenis kontrasepsi yang digunakan : tidak ada
Lama menjadi akseptor KB : tidak ada
Alasan berhenti menjadi akseptor KB: tidak ada

5. Data kesehatan
a. Riwayat penyakit yang diderita pasien
• Penyakit menular (AIDS,HIV,TBC,Sifilis) : tidak ada
• Penyakit keturunan (Hipertensi,Jantung,Ginjal) : tidak ada
• Penyakit yang pernah diderita pasien : tidak ada
b. Riwayat penyakit keluarga/keturunan
• Penyakit menular (AIDS,HIV,TBC,Sifilis) : tidak ada
• Penyakit keturunan (Hipertensi,Jantung,Ginjal) : tidak ada
c. Riwayat operasi yang pernah dijalani : tidak ada
d. Riwayat keluarga/keturunan
• Gamelli : tidak ada

II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
KU : baik Tanda-tanda vital :
Kesadaran: compos mentis TD : 110/90 mmHg
BB, Sebelum hamil : 50 kg Pulse: 77x/menit
Selama hamil : 59 kg Suhu : 36,7 C
RR : 27x/menit
2. Pemeriksaan kebidanan
a. Inspeksi
Kepala
Rambut : bersih, ketombe (-)
Hidung : bersih, polip (-)
Mata : sclera (putih),conjungtiva (merah)
Mulut : bersih, sariawan (-)
Muka : cloasma gravidarum (+), oedema (-)
Leher
Pembengkakan kelenjar tiroid : tidak ada
Pembesaran vena jugularis : tidak ada
Dada
Mamae : simetris
Areola mamae : hiperpigmentasi
Puting susu : menonjol
Colostrums : ada
Abdomen
Pembesaran : menonjol kedepan
Linea nigra : ada
Striae livide : tidak ada
Striae albicans : ada
Luka bekas operasi : tidak ada
Genetalia eksterna : bersih, oedema (-),varises (-)
Ekstremitas : bersih, oedema (-), varises (-)
b. Palpasi
Leopold I : Tinggi fundus uteri pertengahan Px, umbilicus (Mc.Donald=37cm)
Leopold II : Punggung janin disisi kanan perut ibu,
bagian-bagian kecil disisi kiri perut ibu
Leopold III : Bagian terbawah bokong
Leopold IV : Bokong sudah di Hodge IV
TBBJ : ((tifut-H.IV)x155) = (37 cm-13)x155 = 3.720 gram
His
Frekwensi : 3/10’/30”
Sifat : kuat dan teratur

c. Auskultasi
DJJ : ada
Frekwensi : 140x/menit
Sifat : kuat dan teratur
Lokasi : disisi kanan perut ibu diatas pusat ibu
d. Perkusi
Refleks patella ka/ki : (+)/(+)
e. Pemeriksaan dalam
Portio : tidak teraba
Konsistensi : keras
Pendataran : 80%
Pembukaan : 10cm (lengkap)
Ketuban : (+)
Terbawah : bokong
Penurunan : Hodge IV
Penunjuk : sacrum kanan depan

3. Pemeriksaan penunjang
Darah
Hb : 11 gr%
Urine
Protein : tidak dilakukan pemeriksaan
Glukosa : tidak dilakukan pemeriksaan


III. ASSESSMENT
1. Diagnosa
G4P2A0,hamil aterm inpartu kala II, jth, presbo
2. Masalah
Ibu merasa cemas
3. Kebutuhan
KIE posisi yang nyaman
KIE cara mengedan
KIE pendamping persalinan

IV. PLANNING
1. Perencanaan
Memberitahukan kepada ibu,bahwa bagian terbawah adalah bokong janin.
Menawarkan kepada ibu untuk didampingi oleh keluarga terdekat saat persalinan.
Meminta persetujuan ibu untuk dilakukan tindakan sungsang
Memberikan air manis (teh) kepada ibu saat his menghilang.
Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang baik
Memantau DJJ setiap ½ jam sekali
Mempersiapkan peralatan pertolongan persalinan
2. Pelaksanaan
Ibu tahu bahwa bagian terbawah adalah bokong janin.
Ibu memilih untuk didampingi oleh suami.
Ibu menandatangani surat persetujuan tindakan melahirkan cara sungsang.
Ibu diberikan air manis (teh) saat his menghilang
Frekwensi DJJ adalah 140x/menit.
Peralatan pertolongan persalinan telah disiapkan
3. Evaluasi
Ibu masih lemah walaupu diberikan air manis, sehingga diberikan cairan infus RL



Pukul 10.00 WIB
I. DATA SUBEKTIF
Ibu meringis seperti mau BAB
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
KU : baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/90 mmHg
Pulse : 80 X/menit
Suhu : 36,6 C
RR : 28x/menit
2. Pemeriksaan kebidanan
a. Inspeksi
Ibu terlihat berkeringat
Perineum menonjol
Vulva membuka
b. Palpasi
Bagian terbawah bokong
Hodge IV
c. Auskultasi
DJJ (+), frekwensi 14x/menit terdengar disisi kanan perut ibu diatas pusat ibu,
S ifat kuat dan teratur.
d. Pemeriksaan dalam
Portio : tidak teraba
Konsistensi : keras
Pendataran : 80%
Pembukaan : 10cm (lengkap)
Ketuban : (+)
Terbawah : bokong
Penurunan : Hodge IV
Penunjuk : sacrum kanan depan
III. ASSESMENT
1. Diagnosa
G4P2A0,hamil aterm inpartu kala II, jth, presbo
2. Masalah
Ibu merasa cemas
3. Kebutuhan
KIE personal hygiene

IV. PLANNING
1. Perencanaan
Memberikan dukungan semangat kepada ibu saat mengedan.
Membersihkan keringat ibu.
Menambah cairan infuse RL
Membersihkan jalan napas bayi segera setelah lahir.
Menimbang Berat lahir bayi setelah lahir
Memberikan bayi kepada ibu untuk ASI dini.
2. Pelaksanaan
Ibu bersemangat saat mengedan
Keringat ibu dibersihkan oleh pendampingnya
Cairan infuse tidak ditambahkan.
Jalan napas bayi segera dibersihkan saat lahir.
3. Evaluasi
Ibu memiliki cukup tenaga mengedan,sehingga cairan infuse tidak ditambahkan.
Bayi lahir sehat, pada pukul 10.15, JK (laki-laki),BB (3.700 gram),
PB (51 cm),keadaan (hidup)






Pukul 10.30 WIB
I. DATA SUBEKTIF
Ibu merasa kelelahan setelah melahirkan.

II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
KU : baik
Kesadaran : compos mentis
2. Pemeriksaan kebidanan
a. Inspeksi
Semburan darah tiba-tiba
Tali pusat memanjang
b. Palpasi
Perubahan uterus dari discoid menjadi globular

III. ASSESMENT
1. Diagnosa
P4A0, kala III
2. Masalah
Ibu masih merasa cemas.
3. Kebutuhan
Manajemen aktif kala III

IV. PLANNING
1. Perencanaan
Memngosongkan kandung kemih ibu.
Menyuntikkan oksitosin 1 ampul.
Pergangan tali pusat terkendali
Mengeluarkan plasenta dan memeriksa kelengkapannya
Mengajarkan kepada ibu cara masase uterus.
2. Pelaksanaan
Kandung kemih ibu dikosongkan menggunakan kateter.
Oksitosin disuntikkan di sepertiga paha luar ibu.
Menjaga ketegangan tali pusat
Bagian-bagian plasenta lengkap.
Ibu mampu cara memasase uterusnya.
3. Evaluasi
Uterus ibu berkontraksi dengan baik.

Pukul 10.45 WIB
I. DATA SUBEKTIF
Ibu merasa lelah.
Ibu merasa bahagia dengan kelahiran anaknya yang sehat.

II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
KU : baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/90 mmHg
Pulse : 85 X/menit
Suhu : 36,9 C
RR : 29 x/menit
2. Pemeriksaan kebidanan
a. Inspeksi
Perdarahan tidak terjadi
b. Palpasi
Perubahan uterus dari discoid menjadi globular

III. ASSESMENT
1. Diagnosa
P4A0, kala IV
2. Masalah
Baju ibu basah oleh keringat.
3. Kebutuhan
KIE personal hygiene.
KIE nutrisi

IV. PLANNING
1. Perencanaan
Mamantau keadaan ibu 15 menit kemudian.
Memberikan asupan nutrisi kepada ibu.
Mengajarkan kepada ibu cara menyusui yang benar.
Mengganti pakaian ibu.
Memantau perdarahan.
2. Pelaksanaan
Ibu mau minum dan makan untuk memulihkan tenaga.
Ibu dapat menyusui anaknya dengan cara yang benar.
Ibu merasa nyaman stelah diganti pakaian basahnya dengan pakaian kering.
3. Evaluasi
Uterus ibu berkontraksi dengan baik.
Perdarahan tidak terjadi.

Pukul 11.00 WIB
I. DATA SUBEKTIF
Ibu merasa lelah.
Ibu merasa bahagia dengan kelahiran anaknya yang sehat.

II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
KU : baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/80 mmHg
Pulse : 75 X/menit
Suhu : 36 C
RR : 27 x/menit
2. Pemeriksaan kebidanan
a. Inspeksi
Perdarahan tidak terjadi
b. Palpasi
Perubahan uterus dari discoid menjadi globular

III. ASSESMENT
1. Diagnosa
P4A0, kala IV
2. Masalah
Ibu mengantuk.
3. Kebutuhan
KIE istirahat.

IV. PLANNING
1. Perencanaan
Mamantau keadaan ibu 15 menit kemudian.
Menyarankan kepada ibu untuk beristirahat sebentar.
Memantau perdarahan.
2. Pelaksanaan
Ibu mau beristirahat untuk memulihkan tenaga.
3. Evaluasi
Uterus ibu berkontraksi dengan baik.
Perdarahan tidak terjadi.

Pukul 11.15 WIB
I. DATA SUBEKTIF
Ibu merasa lelah.
Ibu merasa bahagia dengan kelahiran anaknya yang sehat.
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
KU : baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/80 mmHg
Pulse : 77 X/menit
Suhu : 36 C
RR : 28 x/menit
2. Pemeriksaan kebidanan
a. Inspeksi
Perdarahan tidak terjadi
b. Palpasi
Perubahan uterus dari discoid menjadi globular

III. ASSESMENT
1. Diagnosa
P4A0, kala IV
2. Masalah
Ibu mengantuk.
3. Kebutuhan
KIE istirahat.

IV. PLANNING
1. Perencanaan
Mamantau keadaan ibu 15 menit kemudian.
Menyarankan kepada ibu untuk beristirahat sebentar.
Memantau perdarahan.
2. Pelaksanaan
Ibu mau beristirahat untuk memulihkan tenaga.
3. Evaluasi
Uterus ibu berkontraksi dengan baik.
Perdarahan tidak terjadi.

Pukul 11.30 WIB
I. DATA SUBEKTIF
Ibu merasa lelah.
Ibu merasa bahagia dengan kelahiran anaknya yang sehat.

II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
KU : baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/80 mmHg
Pulse : 75 X/menit
Suhu : 35,9 C
RR : 27 x/menit
2. Pemeriksaan kebidanan
a. Inspeksi
Perdarahan tidak terjadi
b. Palpasi
Perubahan uterus dari discoid menjadi globular

III. ASSESMENT
1. Diagnosa
P4A0, kala IV
2. Masalah
Ibu mengantuk.
3. Kebutuhan
KIE istirahat.

IV. PLANNING
1. Perencanaan
Mamantau keadaan ibu 30 menit kemudian.
Menyarankan kepada ibu untuk beristirahat sebentar.
Memantau perdarahan.
2. Pelaksanaan
Ibu mau beristirahat untuk memulihkan tenaga.
3. Evaluasi
Uterus ibu berkontraksi dengan baik.
Perdarahan tidak terjadi.

Pukul 12.00 WIB
I. DATA SUBEKTIF
Ibu merasa lelah.
Ibu merasa bahagia dengan kelahiran anaknya yang sehat.

II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
KU : baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/80 mmHg
Pulse : 78 X/menit
Suhu : 36 C
RR : 30 x/menit
2. Pemeriksaan kebidanan
a. Inspeksi
Perdarahan tidak terjadi
b. Palpasi
Perubahan uterus dari discoid menjadi globular

III. ASSESMENT
1. Diagnosa
P4A0, kala IV
2. Masalah
Ibu lelah.
3. Kebutuhan
KIE istirahat.

IV. PLANNING
1. Perencanaan
Mamantau keadaan ibu 30 menit kemudian.
Menyarankan kepada ibu untuk beristirahat sebentar.
Memantau perdarahan.
2. Pelaksanaan
Ibu mau beristirahat untuk memulihkan tenaga.
3. Evaluasi
Uterus ibu berkontraksi dengan baik.
Perdarahan tidak terjadi.

Pukul 12.30 WIB
I. DATA SUBEKTIF
Ibu merasa lelah.
Ibu merasa bahagia dengan kelahiran anaknya yang sehat.

II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
KU : baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/80 mmHg
Pulse : 78 X/menit
Suhu : 36 C
RR : 30 x/menit
2. Pemeriksaan kebidanan
a. Inspeksi
Perdarahan tidak terjadi
b. Palpasi
Perubahan uterus dari discoid menjadi globular

III. ASSESMENT
1. Diagnosa
P4A0, kala IV
2. Masalah
Ibu lelah.
3. Kebutuhan
KIE istirahat.

IV. PLANNING
1. Perencanaan
Mamantau keadaan ibu 6 jam kemudian.
Menyarankan kepada ibu untuk beristirahat sebentar.
Memantau perdarahan.
2. Pelaksanaan
Ibu mau beristirahat untuk memulihkan tenaga.
3. Evaluasi
Uterus ibu berkontraksi dengan baik.
Perdarahan tidak terjadi.